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Craneotomía pterional / minipterional y clipaje aneurismático.
El abordaje pterional es un procedimiento muy habitual en la práctica neuroquirúrgica ya que permite el acceso a gran número de lesiones cerebrales (tumores, aneurismas cerebrales, etc). Consiste en una cirugía en la cual realizamos una apertura en el cráneo, en la región lateral temporal (entre el ojo y la oreja) tras realizar una incisión cutánea por detrás de la raíz del pelo.
Este procedimiento se realiza con el paciente intubado y con anestesia general. La posición del paciente suele en decúbito supino (estirado boca arriba) con la cabeza ladeada hacia el lado opuesto a la lesión. La cabeza se sujeta mediante el uso del craneostato de Mayfield, que evita cualquier movimiento del paciente durante la cirugía. Este abordaje permite abrir y disecar la cisterna carotidea, cisterna supraselar y el valle silviano que son espacios rellenos de líquido cefalorraquídeo (LCR) por donde discurren nervios, arterias y venas cerebrales. En esa zona es donde se localizan la mayor parte de aneurismas cerebrales. Una vez identificado el aneurisma, mediante técnica microquirúrgica se procederá a su exclusión (cierre) mediante clips quirúrgicos de titanio. Esta cirugía suele realizarse con monitorización neurofisiológica, para prevenir y evitar posibles infartos (complicaciones isquémicas) o daños en los nervios y/o arterias circundantes, y con control por videoangiografía (inyección de verde de indocianina intravenosa y visualización del rellenado arterial mediante el microscopio) para asegurar la exclusión del aneurisma y el correcto flujo de sangre en las arterias relacionadas con el aneurisma. La craneotomía pterional estándar (convencional) se ha utilizado de forma clásica (Yasargil 1975) para el tratamiento de los aneurismas cerebrales, consiguiendo un correcto acceso a los mismos en más del 90% de los aneurismas quirúrgicos. Es, por tanto, el abordaje más importante en la cirugía aneurismática.
El avance de la terapia endovascular y su desarrollo creciente en el tratamiento de los aneurismas cerebrales, ha llevado a una nueva generación de neurocirujanos vasculares a usar cada vez con mayor frecuencia nuevos conceptos basados en la cirugía mínimamente invasiva. Uno de esos avances es la utilización de abordajes como la craneotomía minipterional (pterional keyhole), que es el abordaje de elección para nosotros en la actualidad. Este abordaje, más que una miniaturización de la cirugía estándar, constituye una evolución natural de ésta a una técnica más refinada y precisa, que busca mantener las ventajas del abordaje convencional pero minimizando la exposición de tejido cerebral.
La principal desventaja del abordaje pterional estándar es de tipo funcional y cosmético, pues además de exponer mayor cantidad de parénquima cerebral y por lo tanto mayor manipulación del éste, requiere de una incisión más grande lo cual genera mayor edema de tejidos blandos en el postquirúrgico, rasurado de cabello más extenso (que puede ser psicológicamente estresante), problemas relacionados a la atrofia del músculo temporal y su manipulación, lesión incidental de arteria temporal superficial, dolor al masticar durante el periodo post operatorio, craneotomía más amplia y en ocasiones exposición del seno frontal, teniendo complicaciones como la fístula de líquido cefalorraquídeo. Todo esto puede llevar a incrementar los días de hospitalización y el disconfort del paciente.
El abordaje minipterional evita los problemas asociados al abordaje pterional clásico, al mismo tiempo que mantiene el excelente ángulo de visión y la maniobrabilidad que éste ofrece. Ofrece ventajas tanto cosméticas como funcionales.
Ventaja cosmética: una incisión más pequeña (= cicatriz más pequeña) que a su vez genera menor edema de tejidos blandos.
Ventaja funcional: se realiza menor manipulación del músculo temporal disminuyendo la posibilidad de atrofia muscular y/o de lesión de la rama frontal del nervio facial, y más importante, menor manipulación del parénquima cerebral y por lo tanto menos riesgo de edema (inflamación) cerebral.
En nuestra experiencia es un procedimiento que permite el tratamiento seguro de los aneurismas cerebrales con un riesgo de < 3% de complicaciones graves (6% déficits leves) y < 1% de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). La cirugía suele durar entre 4-6 horas, es necesario 1 día de estancia en UCI y 3-4 días de hospitalización. El paciente precisará de una arteriografía de control postquirúrgico.
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